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不良反应报告
Adverse reaction report
填报说明
1.填报内容仅用于药品不良反应评估，并做保密处理 。 2.报告表中带“*”号项为必填项目 。 3.若可提供不良反应报告表，可直接通过附件形式上传填报 。 4.请您留下联系方式，便于我们及时与您沟通、反馈，谢谢！
患者信息
*患者姓名：
年龄：
怀疑药品信息
*药品名称：
批准文号：
用药原因：
不良反应
*不良反应名称：
不良反应过程描述：
报告人信息
*报告人姓名：
报告人联系方式：
温馨提示：填报内容仅用于药品不良反应评估，并做保密处理 。
附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）
格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
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